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Dossier "Marché et santé"

Marché et santé

Market and Health
Olivier Favereau

Texte intégral

1La force des textes qui suivent vient de ce qu’ils ne traitent pas seulement, avec précision et lucidité, d’un sujet qui semble hautement spécialisé : « marché et santé ». En réalité, ils traitent d’une illustration particulière d’un problème général : « marché et professions ».

2Le constat est facile à faire : alors que les « trente glorieuses » avaient été marquées par un interventionnisme étatique systématique et un recul – du moins un strict cantonne ment — des coordinations marchandes, les trente années qui ont suivi, et qui débouchent sur la crise mondiale que nous connaissons aujourd’hui, ont été caractérisées par une inversion de tendance spectaculaire, qui suscitera l’étonnement des historiens de l’avenir.

3Les grandes professions traditionnelles n’ont pas échappé à ce vaste mouvement qu’un économiste pressé serait tenté de qualifier de rationalisation. Prenons trois exemples : les avocats, les universitaires, les médecins. Tous trois sont soumis à une même injonction d’entrée dans une logique marchande, aux fins d’une meilleure gestion, au service de l’intérêt général (celui du client, ou du contribuable, ou de la collectivité nationale). La pression peut venir d’une instance européenne, comme pour les avocats, mis en demeure de justifier les monopoles et privilèges d’un ordre professionnel par rapport à ce que devrait être un libre « marché des services juridiques » ; ou du gouvernement, soucieux de limiter les déficits des comptes sociaux ou des budgets hospitaliers ; ou des médias, ou encore de certains milieux dirigeants, qui déplorent que les universités françaises se classent si mal selon les critères de performance, retenus par des organismes étrangers de renom, privés ou publics.

4Trois exemples, bien différents, mais une même résistance, si l’on en juge par les mouvements sociaux ou les débats d’opinion qui agitent – tout particulièrement en ce moment — ces trois secteurs. Au fait de quelle résistance s’agit-il ?

5Une hypothèse simple, trop simple, est que nous sommes en présence d’un phénomène classique, dans la société française : une résistance passéiste et corporatiste à une gestion moins gaspilleuse de l’argent du contribuable ou du consommateur.

6Les papiers qui suivent suggèrent une hypothèse autrement plus forte (en l’illustrant et la validant sur le seul cas de la santé) : les grandes professions traditionnelles sont, pour des raisons profondes, le lieu de la résistance ultime à la généralisation de l’ordre marchand, généralisation constitutive de ce que les sciences politiques contemporaines appelleraient le « néo-libéralisme ».

7Je consacrerai le reste de cette brève introduction à un essai d’élucidation – à mes risques et périls – de ces raisons profondes pour lesquelles des professions, comme la santé, sont légitimement rebelles à une telle généralisation de l’ordre marchand.

8Qu’il soit clair que cette hypothèse ne vaut pas quitus de bonne gestion pour le mode de fonctionnement actuel des professions concernées. Cette hypothèse porte en elle une tout autre implication : ce ne sera pas en généralisant l’ordre marchand que l’on améliorera la gestion, quand (et là où) il s’avère qu’elle doit être améliorée.

9Cette précaution prise, venons-en à l’examen des trois raisons qui donnent sens à cette résistance.

  1. Le néo-libéralisme, depuis le milieu des années 80, est indissociable, on ne le sait que trop, d’un processus de financiarisation, or le propre de la financiarisation est d’adopter une échelle de mesure, qui, par définition, rompt avec les caractéristiques qualitatives de l’activité concernée. C’est, bien sûr, l’avantage de la finance (et plus discrètement du calcul économique) que de fournir ainsi un équivalent général. Mais cet avantage a... un coût, qui est de créer une distance entre la représentation de l’activité et sa réalité vécue. Cette distance peut devenir excessive, et provoquer le sentiment, chez les professionnels, qu’ils sont soumis à l’autorité de procédures et de mécanismes, qui ignorent la nature de leur métier. Il n’y a rien de spécialement hétérodoxe dans cette affirmation. Depuis Adam Smith, les économistes font la distinction entre caractéristiques pécuniaires et non-pécuniaires des emplois – ce que les psychologues du travail ont retrouvé et prolongé à travers la différence entre motivations extrinsèques et intrinsèques des travailleurs. La logique du calcul économique, si on lui accorde trop de crédit, tend à s’associer avec une logique de gestion des ressources humaines en termes d’incitations matérielles, c’est-à-dire une logique de motivations extrinsèques. Or il semble bien que les grandes professions traditionnelles se reconnaissent à ce que le travail du bon professionnel repose d’abord sur des motivations intrinsèques. En tout cas, il est frappant de voir la fréquence de la dénonciation par les professionnels de ce qu’ils se sentent incompris des gestionnaires et des politiques – bref de tous ceux qui prétendent les piloter de l’extérieur.

  2. Au-delà de ce risque générique de perte de contact avec le réel, la généralisation de la logique marchande est porteuse d’un risque plus spécifique de détérioration de la qualité, y compris quand la logique marchande est assortie d’un discours sérieux sur la qualité, objectivé par la recherche d’indicateurs. Nous écartons donc le cas, à vrai dire le plus répandu, où l’exaltation de la concurrence ou de la saine gestion se traduit par une attention exclusive portée sur les prix ou les coûts, en oubliant que cela n’a littéralement aucun sens de parler de prix ou de coûts, sans fixer les caractéristiques qualitatives du produit ou du service. Or la qualité est presque toujours une variable multi-dimensionnelle, à la différence des variables quantitatives, et requiert une aptitude intellectuelle plus complexe que le simple calcul (même si celui-ci est très compliqué) : à savoir l’interprétation, dont la forme de base – dans la situation la plus favorable, celle d’une analyse multi-critères rigoureuse — est le choix des critères eux-mêmes, ainsi que de leur pondération. Là encore, nous retrouvons des données bien connues des sociologues des organisations et des chercheurs en gestion, sur le rôle des indicateurs, traduction quantitative des critères de qualité. Le problème le plus redoutable n’est pas, comme on le croit quelque fois, leur inefficacité, mais au contraire leur trop grande efficacité : là où ils sont appliqués avec détermination, ils entraînent une convergence stratégique des comportements intentionnels – et les acteurs visent alors un résultat positif, à leur niveau, en négligeant le reste. Pour peu que l’indicateur ne saisisse qu’une dimension de la qualité (et ce devrait être le cas, justement si l’indicateur est bien conçu), ce sont les autres dimensions qui vont être sacrifiées. Entendons-nous bien : la leçon à tirer de l’expérience empirique, ici, n’est pas de renoncer à l’usage d’indicateurs. Elle est de faire voir où se situe la pointe de la difficulté dans l’usage optimal des indicateurs : dans la relativisation des conséquences à en tirer : il faut les prendre au sérieux, sans les prendre à la lettre.

  3. Enfin, il y a un 3e risque, inhérent à la projection systématique d’une logique marchande sur un espace professionnel. Les grandes professions traditionnelles se sont construites et structurées autour d’une identité collective (quelle que soit la forme institutionnelle revêtue par cette identité : ordre professionnel, tradition d’excellence, code déontologique,...). Or le marché est fondamentalement destructeur des identités collectives, moins par hostilité de principe que par une sorte d’indifférence méthodologique – mais précisément, instaurer des mécanismes et des procédures de gestion qui n’accordent aucun prix à ce qui différencie un médecin, un universitaire, un avocat, d’un commerçant, d’un cadre d’entreprise, etc., revient à couper cette identité de ses racines.

10Une objection possible à cette critique consisterait à dire qu’elle se trompe de cible : dans le cas des professions, ce n’est pas principalement le marché à proprement parler qui est sollicité par les réformes néo-libérales, mais plutôt l’entreprise : l’hôpital, le cabinet d’avocats, l’université, pour être bien gérés, devraient être gérés comme des entreprises. Cette objection peut se prévaloir d’un bel arrière-plan théorique avec la théorie moderne des modes de coordination ou des structures de gouvernance : à côté du « marché » stricto sensu, il y a la « hiérarchie » (dirait Williamson) ou « l’organisation » (dirait Arrow). La réponse à cette objection permet d’aller beaucoup plus loin dans la compréhension de ce qui est en jeu dans la résistance des grandes professions à l’ordre marchand (lato sensu) : les organisations efficaces et performantes se caractérisent souvent (pas toujours) par une identité collective (on parle bien de « culture d’entreprise »), mais il manque à celle-ci une caractéristique essentielle, pour ressembler à ce que l’on observe dans les grandes professions : le fait précisément qu’elle transcende les frontières entre organisations ou individualités par ailleurs concurrentes — et qu’elle va s’institutionnaliser dans un ordre professionnel, formel ou informel.

11Le lecteur voit maintenant la portée maximale de l’hypothèse qui, je crois, porte tous les articles qui suivent : à côté des deux modes de coordination - le marché stricto sensu, l’entreprise - qui véhiculent l’ordre marchand, il y en a sans doute un troisième - les collectivités professionnelles, avec leur métier correspondant, qui résiste à toute réduction économiciste trop marquée : cette résistance signifie peut-être que l’ordre marchand est d’autant plus légitime, et même d’autant plus efficace, qu’il admet ce qui le dépasse.

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Bibliographie

BATIFOULIER, Philippe, GADREAU, Maryse, et VACARIE, Isabelle, La gouvernance de l’assurance- maladie, Rapport final, MiRe-DREES, février 2008, 191 pages

BERRY, Michel, « La recherche saisie par la mesure : vers des camisoles invisibles ? », document de travail, 2 mai 2004, 13 pages

BRUNETIERE, Jean-René, « Les indicateurs de la loi organique relative aux lois de finance (LOLF) : une occasion de débat démocratique ?, Revue Française d’administration publique, n° 117, 2006/1, pp. 95-111

DESCOMBES, Vincent, « L’identité collective d’un corps enseignant », in : L’Université en crise : mort ou résurrection ?, Revue du Mauss, n° 33, 1er semestre 2009, pp. 265-284

FAVEREAU, Olivier, BESSIS, Franck, BESSY, Christian, CHASERANT, Camille, HARNAY, Sophie, KARPIK, Lucien, LAZEGA, Emmanuel, Les avocats entre ordre professionnel et ordre marchand : concurrence par la qualité et socio-économie d’une réglementation professionnelle, Rapport final, Conseil National des Barreaux, septembre 2008, 188 pages

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Pour citer cet article

Référence électronique

Olivier Favereau, « Marché et santé », Politiques et management public [En ligne], Vol 28/1 | 2011, mis en ligne le 04 juin 2012, consulté le 23 août 2017. URL : http://pmp.revues.org/3149

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Auteur

Olivier Favereau

Président de la Journée « Marché et Santé », organisé par GRAPHOS (Université Jean Moulin Lyon 3) et EconomiX (Université Paris 10 Nanterre)

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Droits d'auteur

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